全文
成 月 日 所属
氏名 電話番号
フリガナ
氏名
生 月日
普通徴収税額 期 で納入済 です
現住所
※納期限 過 普通徴収税額 特別徴収で せん で 注意ください
1月1日 住所 処理
税額 理由
備 考 普徴
特徴開始 口 城陽市長 宛
提出
（
特 別 徴 収 義 務 者
）
給 与 支 払 者
切 替 え を 希 望 す る 者
（
納 税 義 務 者
）
印
城陽市
所在地
名称
代表者 氏名・印
特別徴収義務者 指定番号
連 絡 先
個人番号
※ 市 役 所 処 理 欄
有 ・ 無 注意事項
1 黒 ボ ルペン又 ペンで記載し ください
2 受給者番号 設定を希望さ る場合 備考欄に番号を記載し ください
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